MENJADI DONATUR TETAP

Silahkan isi form berurikut:

Nama Lengkap *

Tempat Lahir *

Tgl. Lahir *

Jenis Kelamin*

pria

Wanita

Alamat Tinggal / Domisili*

HP / WA *

Akad Donasi*

Saya Ingin Berdonasi :

Atau Isi Sendiri*

Dengan Ini saya bersedia menjadi donatur tetap lazdau.

Assalamualaikum..

Ada yang bisa Kami Bantu ?

Form Donatur Baru